How to fix our broken health care system

Dr. Andrew Boozary ist Executive Director für Sozialmedizin und Bevölkerungsgesundheit beim University Health Network. Er ist auch Hausarzt in einer Klinik in Toronto, die viele der marginalisierten Patienten behandelt, die die Hauptlast der anhaltenden Gesundheitskrise in Kanada tragen.

– Wie es Ali Amad gesagt wurde

In einem Krankenhaus ist ein blauer Code der dringendste Anruf die medizinisches Personal über kritische Patientennotfälle alarmiert. Unser Gesundheitssystem befindet sich seit Jahren in einem chronischen Code-Blue-Zustand.

Im Dezember 2020 wurde ich mit den tragischen Folgen dieses Systemversagens konfrontiert. Kanada befand sich in diesem Winter mitten in einer weiteren tödlichen Welle der Pandemie, also beschloss ich, mich freiwillig auf einer Altenpflegestation in einem Krankenhaus in Scarborough zu melden, das einen COVID-19-Ausbruch erlebt hatte.

Nichts in meinen Jahren als Arzt hätte mich auf das vorbereiten können, was ich erlebt habe. Bis zum Ende des Ausbruchs waren 80 Patienten gestorben. Ich hatte viele dieser Patienten persönlich behandelt, konnte aber nichts tun, um sie zu retten. Ich erinnere mich, wie ich nach einer langen Schicht am Weihnachtstag nach Hause fuhr und alles, was ich in meinem Kopf sehen konnte, waren die Gesichter der Menschen, die ich behandelt hatte und die nicht mehr am Leben waren, um die Feiertage mit ihren Familien zu feiern.

Ich blieb mit so vielen „Was wäre wenn“ zurück: Was wäre, wenn mehr Personal verfügbar wäre, um sie zu behandeln? Was wäre, wenn es eine bessere Belüftung und eine angemessenere persönliche Schutzausrüstung gäbe, um die schnelle Ausbreitung von COVID-19 auf der Station zu verhindern? Ich erinnere mich auch, dass ich dachte, wir könnten den Status quo nicht aufrechterhalten, der zu ihrem Tod beigetragen hatte.

Achtzehn Monate später hat sich an unserem kaputten Gesundheitssystem wenig geändert. Wir haben alle die Schlagzeilen gesehen. Wartezeiten von bis zu 20 Stunden in Notaufnahmen. Patienten, die auf Fluren sterben. Pflegekräftemangel und Burnout. Immer häufiger vorübergehende Schließungen von Krankenhauseinheiten.

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Es ist nicht einfach zu erklären, warum wir mit diesen Problemen konfrontiert sind. Ein guter Ausgangspunkt ist ein Blick auf die Kämpfe der Personen, die ich jede Woche behandle. Ich bin einer von etwa 200 Ärzten und Krankenschwestern, die mit Inner City Health Associates zusammenarbeiten, einer Organisation, die Obdachlose und Randgruppen in Toronto medizinisch versorgt. In einer Klinik in der Innenstadt von Toronto führe ich Untersuchungen und Screenings meiner Patienten durch, gebe ihnen Überweisungen von Fachärzten und verschreibe Medikamente. Ich behandle Patienten jeden Alters und jeder Herkunft, aber viele stehen vor den gleichen Herausforderungen.

Denken Sie jetzt an all die marginalisierten Patienten im ganzen Land in einer ähnlichen Situation, die wegen Unzulänglichkeiten in unserem Gesundheitssystem und unseren sozialen Sicherheitsnetzen in Notaufnahmen und Intensivstationen festsitzen. Um diese Patienten zu behandeln, müssen Gesundheitsdienstleister Personal und andere Ressourcen umleiten und gleichzeitig mit anhaltenden Pandemiewellen und jahrzehntelanger unzureichender staatlicher Finanzierung fertig werden.

Dies hat zu schlechteren Ergebnissen der Gesundheitsversorgung und vermeidbaren Todesfällen für Patienten – arm und wohlhabend, marginalisiert und nicht – und zu Burnout bei überforderten und unterbezahlten Krankenschwestern und persönlichen Hilfskräften geführt. Diese Probleme bestanden bereits vor COVID-19, aber die durch die Pandemie verursachten Belastungen haben ihre Auswirkungen verschärft.

Einige haben die Pandemie als Totenglocke der medizinischen Versorgung in Kanada beschrieben, während wir uns gleichzeitig für eine verstärkte Privatisierung unseres Gesundheitssystems einsetzen. Dr. Brian Day, medizinischer Direktor des gemeinnützigen Cambie Surgery Centre in Vancouver, ist seit Jahren eine prominente Stimme, die die Privatisierung des kanadischen Gesundheitswesens fordert. Anfang dieses Monats sagte die Gesundheitsministerin von Ontario, Sylvia Jones, ihre Regierung erwäge eine Privatisierung als Lösung für den zunehmenden Personalmangel und die Schließung der Notaufnahme. Aber die Daten zeigen, dass die Privatisierung nicht die Wunderwaffe ist, als die ihre Befürworter sie darstellen.

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Im Jahr 2016 versuchte Saskatchewan, seine MRT-Wartezeiten mit einer Pilotinitiative zu verkürzen, die privat bereitgestellte MRTs für diejenigen anbot, die bereit waren zu zahlen. Der Pilot ging nach hinten los. Anstatt kürzer zu werden, verlängerten sich die MRT-Wartezeiten. Und was wäre eine bessere Fallstudie für die Gefahren und Misserfolge eines gewinnorientierten Gesundheitsmodells als unsere Langzeitpflege- und Altersheime? Eine Studie nach der anderen hat die alarmierenden Diskrepanzen bei den Sterblichkeitsraten und Gesundheitsergebnissen zwischen öffentlicher und privater Langzeitpflege und Altersheimen während der frühen Wellen der Pandemie aufgezeigt. Es wurde durchweg gezeigt, dass Bewohner in privaten Einrichtungen einem höheren Risiko ausgesetzt sind, an COVID-19 zu sterben.

Anstatt die Krankenversicherung abzuschaffen und den gefährlichen und ungerechten Weg einzuschlagen, Menschen Geld in Rechnung zu stellen, um ihr Leben zu retten und für ihre Gesundheit zu sorgen, sollten wir unser derzeitiges System reformieren. Dies beginnt mit einer Überarbeitung unserer Gesundheitsversorgung.

Traditionell ist unser Gesundheitssystem um Krankenhäuser und Ärzte strukturiert, die in einer städtischen Nachbarschaft oder ländlichen Gemeinde alleine arbeiten. Um die Gesundheitsversorgung zu modernisieren, müssen wir von dieser archaischen und starren Struktur zu einem dynamischeren, teambasierten Ansatz übergehen. Anstatt die Patienten zu zwingen, sich mit unserem isolierten Gesundheitssystem auseinanderzusetzen, das die Dienste in verschiedene Standorte oder Abteilungen mit jeweils eigenen Verfahren und Bürokratie aufteilt, könnten Teams aus Hausärzten, Krankenschwestern, Spezialisten und Sozialarbeitern in einer Umgebung zusammenarbeiten oder reisen gemeinsam als mobile Einheiten in unterversorgte Gemeinden. Die Gesundheitsversorgung kann dann in einem viel zeit- und kosteneffizienteren Ansatz gemeinsam erbracht werden, von dem Anbieter und Patienten profitieren.

Ein integraler Bestandteil dieses teambasierten Ansatzes ist die Investition in mehr kommunales Gesundheitspersonal. Gemeindegesundheitshelfer, die in der Regel von Gemeindegesundheitszentren ausgebildet und beschäftigt werden, sind in der Regel Einheimische mit gemeinsamen gelebten Erfahrungen, die als Führer und Fürsprecher für ihre Gemeindemitglieder fungieren können. Für meine alleinerziehende Patientin mit Migrationshintergrund wäre ein Gemeindegesundheitshelfer, der die gleiche Sprache spricht, ein Verbündeter, der ihr helfen könnte, sie bei einem Hausarzt anzumelden und einige ihrer täglichen Belastungen zu erleichtern.

Während der Pandemie haben wir mehrere Beispiele für den Erfolg teambasierter Gesundheitsfürsorge und kommunaler Gesundheitshelfer erlebt, die die Lücken geschlossen haben, die unsere überforderten Krankenhäuser und Kliniken für die Grundversorgung offengelegt haben. Um nur zwei von vielen Beispielen allein in Toronto zu nennen, haben kommunale Gesundheitszentren wie Black Creek und Parkdale Queen West in den letzten zwei Jahren regelmäßig Kliniken in Parks eingerichtet, um viele Dienstleistungen für Hunderte von marginalisierten Einheimischen anzubieten, darunter HIV-Tests, Krebsvorsorge, Zahnpflege, Schadensminderung, Beratung und mehr. Diese Bemühungen sind die Zukunft des Gesundheitswesens.

Neben der Modernisierung der Gesundheitsversorgung Wir müssen die systembedingte Diskriminierung beseitigen, die in die Art und Weise eingebettet ist, wie wir sie finanzieren. Regierungen passen sich bei der Finanzierung der Grundversorgung nicht an Armut oder sozioökonomischen Status an. Ärzte rechnen für jeden Patienten gleich ab, unabhängig von der Komplexität des Einzelfalls. Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass es einen Zusammenhang zwischen Wohlstand und Gesundheit gibt: Je reicher Sie sind, desto weniger wahrscheinlich sind Sie krank. Die Raten von Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebs sind in weniger wohlhabenden Vierteln tendenziell höher. Dies hat dazu geführt, dass sich Primärversorgungskliniken oft in wohlhabenderen Vierteln mit Patienten niederlassen, die normalerweise einfachere und weniger schwerwiegende medizinische Probleme haben. Es gibt keinen Anreiz, komplexere Fälle in ärmeren Vierteln zu übernehmen. Ohne genügend Primärkliniken in ihrer Gegend verlassen sich marginalisierte und verarmte Menschen auf unterfinanzierte kommunale Gesundheitszentren wie Black Creek und Parkdale Queen West, um die Lücke zu füllen.

Die Einbeziehung von Armut und sozioökonomischem Status in die Finanzierung der Grundversorgung wird diese Diskriminierung beseitigen. Aber wir brauchen zuerst mehr Daten zur Chancengleichheit im Gesundheitswesen, um die Diskrepanzen hervorzuheben. Leider fehlen diese Daten in Kanada weitgehend. In den frühen Tagen der Pandemie sagte der damalige Chief Medical Officer of Health von Ontario, David Williams, dass die Provinz keine rassenbasierten Daten im Zusammenhang mit der Pandemie erhebe, weil alle Einwohner von Ontario „gleich wichtig“ seien. Aber genau diese Daten zeigten, dass rassifizierte und Neuankömmlinge COVID-19-Positivitätsraten aufwiesen, die bis zu fünfmal höher waren als in wohlhabenden weißen Gemeinden. Die „Universalität“ unseres universellen Gesundheitssystems ist leider ein Trugbild.

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Diese Reformen erfordern Investitionen auf allen Regierungsebenen und den politischen Willen, sie umzusetzen. Für diejenigen, die sagen, dass diese Investitionen nicht machbar sind, überwiegen die Kosten des Nichtstuns oder der Aufrechterhaltung des Status quo bei weitem die Kosten dieser Investitionen, die die Gesundheitsergebnisse dramatisch verbessern und eine gerechtere Gesellschaft schaffen werden. Es kostet die Provinz 6.600 Dollar pro Monat für ein Notbett und zwischen 10.000 und 20.000 Dollar für einen Patienten, der in einem Krankenhaus übernachtet. Im Vergleich dazu kostet die Bereitstellung einer angemessenen dauerhaften Unterkunft für obdachlose und prekär untergebrachte Einwohner von Ontar schätzungsweise nur 2.400 US-Dollar pro Person und Monat.

Aber bei der Reform unseres Gesundheitssystems sollte es nicht um das Endergebnis gehen. Der Zugang zu einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung ist für eine gut funktionierende Gesellschaft, die alle ihre Mitglieder mit Respekt und Würde behandelt, von entscheidender Bedeutung. Gesundheitserwägungen sollten in alle unsere wichtigen wirtschaftlichen und politischen Entscheidungen einfließen. Unsere Regierungen entziehen sich ihrer Verantwortung, indem sie sich weitgehend so verhalten, als ob die Gesundheit ihrer Wähler durch diese Entscheidungen nicht beeinträchtigt würde.

Nach diesem erschütternden Dezember Bereits im Jahr 2020 hat es mich angetrieben, auf diese Reformen und die bedeutsamen Veränderungen, die sie darstellen, zu drängen. Aber irgendwie schienen die Gesundheitsreformen beiseite geschoben worden zu sein, als die nächsten Bundestags- und Landtagswahlen ins Rollen kamen. Marginalisierte Gemeinschaften werden weiterhin vernachlässigt und die Ressourcen der Gesundheitsversorgung sind nach wie vor unzureichend.

Wenn wir zulassen, dass der Status quo fortbesteht, werden die vermeidbaren Todesfälle so vieler Menschen während unserer ewigen Code-Blue-Krise umsonst gewesen sein. Diese Tragödien sind unser Weckruf: Wir alle sind von diesen Systemversagen betroffen. Viele von uns haben persönliche Erfahrungen mit den Folgen von überlastetem Personal und unterfinanzierten Krankenhäusern gemacht. Deshalb müssen wir so lange Druck auf die politischen Entscheidungsträger ausüben, bis sie das systemische moralische Versagen, das ihnen ins Gesicht starrt, nicht mehr ignorieren können.

Wir sind seit zweieinhalb Jahren auf den Heldenmut des Gesundheitspersonals angewiesen, aber steigende Burnout-Raten und Personalmangel zeigen das Offensichtliche: Diese Abhängigkeit ist kein nachhaltiger Weg in die Zukunft.

Wir können nicht versagende Mitarbeiter im Gesundheitswesen oder die Patienten und Familien, denen sie dienen, aufrechterhalten. Wir kennen die Lösungen. Was wir jetzt brauchen, ist die gesellschaftliche Mobilisierung, um sie umzusetzen. Hier geht es nicht um politische Loyalitäten oder Dollars und Cents. Hier geht es um Leben und Tod. Es geht um die Art von Gesellschaft, die wir schaffen und an zukünftige Generationen weitergeben wollen. Es geht um das, was uns am wichtigsten ist: die Gesundheit und das Wohlbefinden unserer Lieben und Mitmenschen.